От ОКР към ОКР

От ОКР към ОКР

В международния класификатор на болестите Х ревизия (МКБ-10) откриваме следната дефиниция за Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР): Най-съществената характеристика на това разстройство са повтарящи се натрапливи мисли и действия. Натрапливите мисли са представи, образи и импулси, които нахлуват в съзнанието отново и отново в стереотипна форма. Те са почти неизменно мъчителни и обикновено пациентът се опитва безуспешно да им се противопостави. Те се приемат като собствени мисли, макар и да са нежелани и често отблъскващи. Натрапливите действия и ритуали са повтарящо се стереотипно поведение. Те не са удоволствени по своята същност, нито пък водят до изпълнение на полезни по същество задачи. Тяхната функция е да предотвратят възникването на някое малко вероятно събитие, което може да причини вреда на пациента или с което той може да застраши околните. Обикновено това поведение се възприема от него като безсмислено или безплодно и той прави повторни опити да му се противопостави. Почти неизменно е налице тревожност. Ако пациентът се противопостави на натрапливите действия, тревожността се увеличава.

Най-честите типове натрапливи мисли (обсесии) са:

• за чистота/замърсяване/заразяване;
• за ред, перфектност, симетрия, броене;
• за забранени или неморални теми – сексуални, религиозни;
• за неприемливи, често агресивни, импулси – нараняване, убийство, смърт на себе си или близък човек
• за сексуалната ориентация или връзката с партньора въобще,

като това не изчерпва техния списък. Всяка тема от живота може да бъде обект на обсесивност като може да има комбинации от обсесии и теми, както и редът на изброяване по-горе не корелира на честотата им сред страдащите от ОКР. Някои учени разделят обсесиите на два подтипа: автогенни и реактивни.¹ Първата група възникват спонтанно и неочаквано в съзнанието на човека, без видима причина (провокация) от средата (напр. сексуални, агресивни, неморални мисли). Втората група обсесии са реакция на обективно идентифицируем външен стимул (напр. мисли за замърсяване, асиметрия, признаване на грешка и др.)

Най-честите типове натрапливи действия (ритуали, компулсии) са:

• чистене, миене на ръцете, къпане
• подреждане, донагласяане на предмети, измерване на разстояния между предмети
• натраплива молитва, ходене в църковна институция, вършене на „добри“ дела
• търсене на сигурност, уверение (reassurance) от близките
• проверка на електроуреди, лампи, врати
• натраплива мастурбация, гледане на порно, проверка на телефон, имейл, профил в социалните мрежи на партньора
• ментални компулсии, свързани с повтаряне на ум, предъвкване на информация, броене…

Тук списъкът продължава безкрайно, защото освен изброените – всяко действие (физическо или в ума) може да се ритуализира. Може също да съществуват комбинации от посочените по-горе компулсии, както и цели ритуални комплекси.

Ето няколко примера, за да се добие повече яснота и прегледност отвъд теоретизирането:

• Ако не запаля и загася лампата 10 пъти, майка ми ще умре.
• Ако докосна дръжката на вратата по неправилния начин, ще се изцапам. Ако се изцапам, трябва да се измия поне два пъти със сапун за всеки случай, защото един път може да не е достатъчно.
• Загледах се в една готина мацка. Дали не искам да изневеря на партньорката си? Довечера ще я прегръщам много пъти, за да видя дали все още ме привлича.

Общото между изброените подтипове и примери е, че натрапливостта при всички случаи е нежелана (генерира тревожност), его-дистонна (чужда на Аз-а), интрузивна (навлиза в съзнанието против волята на човека). Компулсията е активност, имаща за цел да предотврати влиянието на обсесивната мисъл ерго предполагаемото нежелано събитие вложено в мисълта и в крайна сметка да се стигне до спадане на тревожността. Компулсията е действие, което причинява неудоволствие, но импулсът за него е толкова мощен и императивен, че страдащият не може да не го извърши. Човекът изпитва срам и вина от извършването на ритуала, защото е със запазена критичност и някъде дълбоко в себе си знае, че компулсията е безплоден начин за решението на проблема. След извършване на компулсията се постига временен анксиолитичен ефект до появата на нова натраплива мисъл, което  затваря порочния кръг на обсесивно-компулсивния цикъл.

Но както при айсбегра – ОКР-симптоматиката  е само видимата част, частта над повърхността. Това, което е под повърхността и генерира симптомите, е характеровата травма както и защитно изградената над нея ригидна (ананкастна) личност. Т.е. ОКР се явява симптом, който по ирационален начин се опитва да предпази човека от това, което седи отдолу.

Ригидната личност (може да се срещне и под името „натраплива личност“) се характерзира с повишени нива на колебливост и недоверие. Тук доверието е в правилата, но не и в собствените усещания. Присъства един непрестанен стремеж към контрол, което илюзорно създава усещане за сигурност. За сравнение: чувствата и телесният им израз не подлежат на контрол. Емоционалната предвидливост е типична за така изградената личност. „Така се прави.“ е много често срещано изречение от вътрешния монолог (а и от речевия език) на ригидния. Правилата не се подлагат под съмнение по две причини: те са измислени от авторитета   (ригидният не е авторитет сам за себе си), а собствените усещания не се използват като маркер за валидността на правилото (липсва вяра в чувствата, емоциите, „усещането под лъжичката“). Съществува един стемеж към ред и перфекционизъм –  винаги може да е по-перфектно, но никога не е достатъчно добре. Налице е педантичност да се следва строго определеният регламент или правило, дори ако за конкретната ситуация това не е необходимо. Гледа се отделният детайл, а често се пропуска по-голямата картина. Също така присъства и едно повишено усещане за отговорност. Упоритостта на ригидния граничи с инат. Липсва творческа нагласа или по-скоро творческите елементи, защото там има свобода – свободен ум, свододен дух и свободно тяло. Ригидният е толкова скован и стегнат, че просто не може да се отпусне.

 „Обсесивните характерови структури са описани от Фройд като подредени, упорити и стиснати; други са ги описали като инатливи, подредени, перфекционистични, пунктуални, фокусирани върху детайлите, пестеливи, свидливи и склонни към интелектуализъм и дребнави спорове. Пиер Жане описва такива хора като ригидни, негъвкави, неадаптивни, прекомерно съвестни, обичащи реда и дисциплината и упорити, дори когато са изправени пред огромни препятсъвия“ Salzman (1980).

И стигаме до това, което всъщност е горивото на ОКР-симптоматиката. Това са еволютивната травма и защитно изграденият характер. Няма да се спирам в подробности тук (вж https://genuine-psychotherapy.com/statii/%d0%b7%d0%b4%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b8-%d1%85%d0%b0%d1%80%d0%b0%d0%ba%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%b8/  препратка към статията ми за петте типа характер). Всяка една от травмите, респективно и характерите, може да бъде в ядрото на ОКР, но предоминиращи са до-Азовите травми, съответно характери – шизоиден, орален, садо-мазохистичен. Обсесивно-компулсивното поведение се явява вентил на всички събрани в човека напрежения. Това е начин психиката активно да се справи с подлежащите страхове. И макар да е тотално ирационален, това е бил единственият механизъм (coping strategy) за там и тогава, моментът след травмата.

Лечение на ОКР – медицински поглед и естествено-терапевтичен интегративен подход

Може би сега възниква въпросът: Е как се излиза от такъв омагьосан кръг? Отговорът е нееднозначен – няма униврсална рецепта. Съществуват няколко направления, по които може да се лекува ОКР.

От една страна е медицинският, биологичен подход. Той разглежда състоянието като болест с дефицит на невротрансмитера 5-НТ (5-хидрокситриптамин или по-просто казано серотонин). Серотонинът е молекула с множество функции в човешкия организъм – участва в процеса на кръвосъсирване, играе важна роля при храносмилането (90% от него се произвежда от вид специализирани чревни клетки), има отношение към процесите на учене, запаметяване, регулация на настроението, взима участие в процеса на възнаграждение, оказва влияние върху либидото. Фармакотерапията при ОКР е най-често със средства, повишаващи нивото на серотонин в определени зони на нервната система като така се постига антидепресивен ефект и като следствие – спадат обсесивността и тревожността. Медикаментите имат изключително важно място в справянето със състоянието, особено когато човекът е до такава степен погълнат от ОКР-цикъла, че ежедневието му се състои от  правенето на ритуали. Важно! Медикаменти се изписват след консултация със специалист-психиатър. Ние като терапевти единствено можем да насочим към такава консултация.

Подходът, върху който ще акцентирам в този текст, е нефармакологичен. Това е именно психотерапевтичният.  Всяко направление има своето място в процеса на лечение, но аз ще се спра на две основни групи методи – едните от естествената когнитивно-поведеническа терапия (ЕКПТ) и преживелищният подход, в който се включва богат набор от инструменти, които използваме в Естествената психотерапия

Когнитивно-поведенческата експозиционна терапия с превенция на отговор (ERP) е приета за златен стандарт в лечението на ОКР, както и на други тревожни разстройства. Какво представлява тя – клиентът се поставя в ситуация, която провокира пик на неговата тревожност (exposure) и целта е той/тя да остане в ситуацията без да предприема каквито и да било действия, които обичайно му помагат да понижи напрежението (response prevention). Мога да унифицирам написаното като: най-добрата ERP се случва, когато клиентът просто не извърши компулсията си. Това е валидно за всеки подтип на ОКР. Този прийом работи на базата на два феномена – хабитуация и системна десензитизация. Хабитуацията е понижаване на отговора към даден стимул в резултат от продължителното излагане към него. Тук промяната е количествена. Пример за хабитуация на чисто биологично ниво е намаленият отговор респ. активация на обонятелните рецептори при носенето на един и същи парфюм за дълъг период от време.

Системната десензитизация представлява замяна на тревожностния отговор към даден стимул с релаксационен такъв към същия стимул. Като клиентът използва предварително усвоени техники за релаксация. Самият процес се случва на базата на класическото обуславяне (кондициониране). Тук промяната е качествена.

Експозиционната терапия има два начина да се приложи: постепенно, градуирано излагане на стимул (gradual exposure) и рязко излагане на стимул, предизвикващ максимална тревожност (т.нар. „наводняване“). В първия вариант клиентът заедно с терапевта изговтвя списък със стимули, които активират ОКР-цикъла. Подрежда ги според нивото на тревожност, която всеки един предизвиква, като се започва от най-малката степен. И започва експозицията от ниво 1. Когато тревожността е намяла или (почти) е равна на нула – преминава се на следващо ниво. Така се стига до излагане към основния и най-голям стимул. Ще дам пример: ОКР със страх от замърсяване. Ниво 1 може да бъде клиентът да си представи в ума потенциалния замърсител и да остане мислено да го наблюдава. Ниво 2 – да гледа от разстояние снимка на потенциалния замърсител. Ниво 3 – да държи снимката в ръка. Ниво 4 – да се доближи до реалния обект на неговия страх. Ниво 5 – да го докосне например с кърпичка, 6 – да го докосне с един пръст, 7 – с цялата си ръка. Примерът е много схематичен, но дава представа за степенуването на експозициите.

Наводняването (т.нар. flooding) е директното излагане на стимула от последното ниво от така изготвената скáла. Въпреки че тук също може да има известно степенуване – например от една страна наводняването може да се приложи по време на  хипнотерапия (т.е. без физически да присъства източника на тревожността, което е начинът на работа, когато темата на ОКР е свързана със страх от нараняване например), а от друга – директно, чрез среща с реалния обект.

ERP терапията работи и е важна част от процеса на лечение на ОКР. Има обаче няколко много важни пункта, върху които ще акцентирам. ERP се включва в общия терапевтичен процес, когато клиентът е подготвен – т.е. когато вече е открил ресурс за справяне със състоянието в себе си. Това може да е остров от здрава, рационална логика (обсесиите са подложени под съмнение, открити са логичните грешки в съдържанието им, заменени са от адаптивни мисли) или пък център на собствена вътрешна стабилност, което се постига само чрез преживелищни опити. Ако клиентът няма ресурс (или по-точно не го е открил все още) – експозиционната терапия може да доведе до ретравмиране и обратния ефект – засилване на ОКР симптоматиката.

Тук е мястото да разгледам едно сравнително ново, научно-базирано направление, създадено специално за справянето с ОКР – това е т.нар. базирана на заключения КПТ (Inference-based CBT – ICBT). Есенцията му, макар и неформулирана със същите термини, я използваме активно в ЕКПТ. Основният фокус тук е съсредоточен върху причините за възникване на обсесивно съмнение, откъдето произлизат натрапливите мисли. В този подход се приема, че обсесивното съмнение произтича от дисфункционални механизми на разсъждение и аргументиране (т.нар. dysfunctional reasoning narrative), за които е характерно пренебрегване на информацията, която идва от нашите сетива, а разчитат главно на въображението и фантазията. В класическата КПТ се таргетира негативната интерпретация на обсесивната мисъл (която всъщност повишава тревожността); експозиционната терапия има за обект натрапливия ритуал, от където се тръгва за промяна на състоянието. При ICBT се разглежда т.нар айсберг на „объркването вследствие на умозаключение“. Ще дам пример: Клиентът докосва дръжката на врата и първата мисъл е „Ами ако ръцете ми са мръсни?“. Следва негативно тълкуване на това съмнение: „Ще се разболея и ще умра.“ Тревожността се повишава и идва компулсията (напр. миене на ръце) като спасителен пояс. ICBT подема това „Ами ако…“ и търси логичните грешки и грешна аргументация като цяло, какво казват сетивата ни за случая, също така къде и как през характеровите особености/базисни вярвания е филтрирано това натрапливо съмнение. Подходът е предимно когнитивен с много по-малко поведенчески елементи, но според мен е добър преход към преживелищните методики в лечението на ОКР.

Описаната до тук когнитивна работа отговаря на дидактичния вектор, който следваме в ЕП – работа по конкретното състояние съобразно заявката на клиента. Ключов етап е това, защото внася яснота за клиента относно нещата, които преживява, както и засилва мотивацията и стабилността му. Любопитното е, че самото ОКР, дори конкретният фокус на обсесиите, водят човека към една цялостна преработка, където вече се разглеждат по-глобални теми: доверие, асертивност, харизматично присъствие в света, автентичност, гъвкавост. Това отваря вратата за цялостна, трансформативна, характерово-насочена преработка – вектор диалектика в ЕП. Едната без другата посока на терапевтичната работа не може. Ако само разчитаме на дидактичната, когнитивна работа, има шанс тя да се присъедини към проблема, а не да бъде част от решението му. Дори в един етап тя плавно отстъпва място на диалектичния вектор.

Процесът по обща характерова трансформация, където преживелищността е незаменима, се случва паралелно с когнитивната работа. Ирационалният спомен за болката от там и тогава може да се трансформира само по ирационален път. С логични аргументи и анализ не се получава. Даже напротив – прекаленият анализ може да добави към обсесивността на клиента. Тук има голям набор от методи и техники – различни психотелесни опити, естествената динамична хипнотерапия, йога, медитация, молитва, будистки практики, майндфулнес. Движението и спортът като непсихологически прийоми се явяват много есенциален елемент от лечението на ОКР.

Друг много важен аспект на работата е граундингът или заземяването, тъй като когато човек е добре заземен, рядко разчита на фантазията си, за да прецени обективната реалност тук и сега. Това рязко намалява обсесивността. Работи се също и в посока на здраво себезаявяване, inside out, т.е. клиентът да изрази себе си, нуждите си, импулсите си навън към света, да сложи граница, когато е необходимо, да защитава мнение и позиция. Факт е, че енергията, която остава стагнирана вътре в човека и не намери адекватен израз – се превръща в обсесии и/или компулсии. Още един вектор, по който се работи преживелищно, е доверието – на първо място в себе си, след това в другия, в света и в по-голямото от нас. Може би черешката на тортата е усвояването на умение за медитация. В началото се използват водени медитации, където клиентът, направляван от терапевта, прави вътрешнопсихичната преработка на състоянието си. Постепенно се стига до усвояване на чистата медитация и оставането в тишина, което външно може да изглежда като „нищо“, ала всъщност дава всичко.

Всичко това укрепва самооценката и самочувствието на човека и го прави гъвкав, пластичен и истински устойчив на предизвикателствата, с които се среща в живота си. Като в един момент ОКРстава ненужно и отстъпва място на автентичното живеене тук и сега.

Цялостната работа с ОКР е всъщност интегративен, индивидуален подход с всеки клиент. Доста дълъг процес е. Като има моменти на значим напредък, които понякога се редуват с крачки назад. В крайна сметка обаче се стига до едно общо креативно развитие – ОКР. Затова и заглавието на този текст е от ОКР към ОКР.

Използвани източници:

1. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0005796701001012
2. https://icbt.online/what-is-icbt/
3. https://orlinbaev.blogspot.com/p/blog-page_20.html
4. Макуилямс, Н. Психоаналитична диагностика 2020
5. Пожарашки, Вл.  ОКР или драмата да си странен 2021
6. Ончев, Г. Личностова абнормност в клиничната практика 2012