Кога в психотерапията по-малко е повече? (Психотерапия на психози в ремисия и характеропатии)
Основната целева група, при която психотерапията е действително ефективна, са неврозите. Говоря през онова старо, но твърде качествено психиатрично деление на психичните разстройства на психози, неврози и личностови разстройства (характеропатии). Разбира се, психотерапията е действена и при семейни и партньорски казуси, криза на смисъла, житейска проблематика, помощ в процеса на вземане на решения и т.н. и т.н.
В последните 13 години (тези редове пиша през 2019-та год.), практикувам психотерапия интензивно, ежедневно многочасово. Основната извадка, при която съм истински ефективен, са хората, преживяващи паническо р-во, генерализирано тревожно р-во, ажитирана депресия, синдроми на прегаряне и хронична умора, социално тревожно разстройство, здравна тревожност, психогенни сексуални дисфункции, хранителни р-ва, здравна тревожност, обсесивно компулсивно р-во, невротично характерова преработка…
Психотерапията при тези състояния, поне такава каквато аз я практикувам, е силно предизвикваща, интензивна, изискваща, парадоксална, инвазивна, излагаща на страхуваните стимули при преодоляване или заобикаляне на маладаптивните защитни механизми и когнитивни изкривявания, при активна промяна на отношението, учене, извличане на ценните, вече вложени в състоянието характерови уроци. Едновременно диалектично-индивидуално водеща до израстване и дидактично съсредоточена в общите параметри и алгоритми на работеното състояние. Естествената психотерапия при неврози, е изключително преживелищна, през тялото, транса и поведението експлицираща страхуваното, при активната му и целенасочена преработка до адаптивни потенциали. Такъв процес е наситено „хвърлящ“ в страховете, на фона на помитащата емпатия на терапевта и дълбокото взаимно доверие. Ползваната трансформативна методология е различна. В горните редове трасирам глобалния, принципно ефикасен подход при каквато и да е ползвана техника.
Кога по-малко е повече и при кои състояния терапевтичният подход е нужно да бъде различен?
Отговарям: при психозите и личностовите разстройства.
Въпреки, че основната извадка, с която психотерапията се справя ефективно, са неврозите, това не означава, че не се работи с характеропатии и психози. Нерядко заявената от клиента тревожна симптоматика се явява единствено коморбиден айсбергов връх на личностово растройство или „букет“ от такива (по наблюденията ми, по-често са смесено проявяващи се). А понякога, симптомите имитират невротично тревожните, докато всъщност са проява на латентна или продромална психоза. За да разсея вечния невротичен страх „Полудявам ли?“, тук мога да вметна, че има ли го – не, не полудяваш, а терапевтите сме се научили да различаваме неврозата от останалите психиатрични състояния достатъчно качествено.
Защо при характеропатиите и психозите (в ремисия и продромални) в психотерапията се работи неинвазивно, меко, предимно отразяващо психодинамично и вербално, нежели психотелесно, трансово и поведенчески предизвикващо?
Защото:
- Целта е различна – не толкова и не само лекуваща и трансформираща, колкото основно поддържаща, подкрепяща, даваща стабилна опора за много бавно случващи се (евентуално) качествени трансферни процеси, водещи към адаптивна промяна.
- При психопатиите и психозите (често коморбидни), практически отсъства ясен психотерапевтичен алгоритъм, дидактично преобразуващ в лечебна посока параметрите на конкретната нозологична единица. Работата е преобладаващо диалектична – фокусирана в един бавен, постепенен процес, развиващ метакогнитивната способност за лекситимично себенаблюдение, разширяване на съзнателността и бавна, подчертавам, БАВНА промяна, насочена към себепознание, адекватна връзка с реалността и планиране на добро социално включване, стабилност на его интегритета при преработка на присъстващите тук атавистичните защитни механичми, такива като разцепване, идеализация, девалюация, отричане, проективна идентификация.
- Психотерапията при психози в ремисия и характеропатии, по правило е провеждана на фона на подходящите психофармацевтични медикаменти. Но не този само факт е централен при настояването за спокоен, бавен, неинвазивен психотерапевтичен процес (както писах – основната цел тук не е ефективност, а поддържаща подкрепа и евентуално, много постепенна промяна). При характеропатиите говорим за дълбоко гравирани маладаптивни характерови черти, често его синтонични (например при антисоциалното, нарцистичното, ананкастното, шизоидното, шизотипното, хистрионното, параноидното, зависимото л.р.). Его синтоничност при психопатиите означава, че характеровите изкривявания и характеропатни поведения, са кохерентни с его структурата, желани и смятани за нормални и естествени от индивида. При личностовите р-ва са наблюдавани с невросканираща техника актуални мозъчни различия и девиации в процесирането на информацията.
- При психозите също имаме мозъчни промени, както и масирана патология в неврохимията. При характеропатиите, през един много плавен и умишлено бавен процес, целта в началото е стабилната връзка с реалността, развиването на метакогнитивна себесъзнателност и лекситимичност (способност за осъзнаване и проследяване на собствените психични процеси), оттам преобразуване на его синтоничността в его дистоничност. Тоест, осъзнаване зловредността на характеропатната когниция и поведение и желание за промяната им. Едва тогава започва по-интензивен и фокусиран в преобразуване процес. При психозите в ремисия, макар и на фона на медикаментозна терапия, биохимията е нестабилна, което автоматично изключва ползването на инвазивни и предизвикващи психотерапевтични методи.
- Както при психозите, така и при личностовите разстройства, генетичният фактор в етиопатогенезата на състоянието, е значителен. Когато терапевтът не се съобрази с различната специфика на работа при характеропатиите и психозите (нерядко коморбидни), рискът психотерапията да се превърне в част от проблема и тригерира психотичен епизод, нараства. Тук психотерапевтът е важно да осъзнава ясно, че целта е различна (както споменах по-горе), не е вълшебник, а там където Господ (както се казва…) се е намесил, не е нужно грубо да се бърка. Както и да се работи, понякога човекът влиза в психотичен епизод. Тук терапевтът също не бива да надценява подхода си, дори и оптимален, нито контратрансферът му на собствена характерова вина в случващото се помага някому. На този свят има болка, има мъка – където можем, помагаме. Където е съдено да бъде преживявана, е нужно смирено да осъзнаем, че намерението ни за помощ на всяка цена не само, че противоречи с динамиката на психотичния процес, но и че приемайки собственото си безсилие пред по-мащабни от нас процеси, помагаме повече, отколкото с преноса на его желанието си за непременна помощ, с което всъщност спасяваме собствени болки, нежели тези на пациента (…в случай на обсъжданите проблематики. При неврозите отново се изисква дълбока характерова зрелост от страна на терапевта, но подходът е изцяло различен, както споменах в началото на тези редове).
- При характеропатиите връзката с изначалните принципи и качества, определящи човешкото в човека, е от силно изкривена, до прекъсната. Кои качества? Любовта, мъдростта, истината, правдата, добродетелта… При психозите самата азова цялост, основна в човешкия процес, е от нарушена, до силно изместена от помитащите съдържания на заливащото колективно несъзнавано и маргинализирана, до изцяло разцепена в гротескни „парчета“, подобно картина на Славадор Дали или Пикасо… При работата с неврози, основна в ефективната психотерапия е емпатията, искреното человеколюбие. Интензивното насищане на психотерапевтичния процес с дълбока и безусловна любов, е неизменно основният ядрен фактор в трансформацията на страха в смелост, смисъл, стабилна самоувереност, радостно себе и световъзприятие, бодър оптимизъм, обич и доверие, здрави граници, адекватна връзка с реалността, планиране на житейските цели, огнено харизматичен чар и помитащо умение за магнетично привличане на възможностите към собствените силни качества. При работата с психози и характеропатии обаче, когато терапевтът е силно горещ и емпатиен, усещането е от „изтичане и наливане в бездънна яма“, до пречене на актуалните изисквания на процеса. Любовта или въобще не е регистрирана, или през нарцистично-параноидната характерова ос (клик за статията), е пречупвана като заплашителна в долния край на оста, или добавяна към нарцистичната мегаломанност в горната. Това е една от причините желателното присъствие на терапевта при характеропатии и психози в ремисия, да бъде относително „обрано“, при стабилно удържане (клик за статия по въпроса) на неизбежните позитивен и негативен трансфери на терапевтирания.
Вкратце, психотерапията при характеропатии (личностови р-ва) и психози в ремисия, е нужно да бъде провеждана неинвазивно, обрано неутрално, основно вербално, динамично отразяващо, трансферно ориентирано, интернализиращо променящо интроектите и удържащо, умишлено бавно, с основен фокус в подкрепящото поддържане, социализиране, развитие на метакогницията, лекситимията, стабилната връзка с реалността, осъзнаване на его синтоничността и променянето ѝ в его дистоничност на преживяваното, до мотивирано желание за промяна. Колко бавно? Една година е малко – практически две и повече, като тук отсъства обещаване на задължителна резултатност. Последната зависи от много фактори: генетика, мозък, лична съдба, биохимия, случване на току що споменатите подготвителни фактори. Защото, едва когато са изпълнени, психотерапията влиза в ролята си на истински действен, фокусиран в решения, трансформиращ инструмент.
