Александър Крумов
В DSM 5, раздел тревожни разстройства можем да открием следните главни диагностични критерии, които да ни поскажат за наличието на паническо разстройство (ПР):
A.Повтарящи се, неочаквани паник атаки. Като паник атаката е внезапен порив на интензивен страх или дискомфорт, който достига своя пик в рамките на минути и са налични 4 или повече от следните симптоми:
-сърцебиене и ускорен пулс; изпотяване; треперене; усещане за недостиг на въздух и задушаване; усещане за задавяне; болки в гръдната област; гадене или стомашен дискомфорт; световъртеж; топли или студени вълни; парестезии; дереализация или деперсонализация; страх от загуба на контрол и полудяване; страх от умиране
B.Поне една от паник атаките е последвана от 1 месец (или повече) от поне едно от следните:
-Непрестанна тревожност или притеснение за появата на нова паник атака или последствията и
-Значима маладаптивна промяна в поведението свързана с избягване на нова атака
C.Нарушенията не могат да се съотнесат към ефектите от различни субстанции или налично друго заболяване
D.Нарушенията не могат да се обяснят с друго психологическо състояние
В същия раздел са публикувани и критериите за определяне на генерализирано тревожно разстройство (ГТР):
A.Свръхмерна тревожност или притеснение (тревожно очакване), които се появяват през повечето дни за поне 6 месеца в различни сфери от живота – работа, училище и др.
B.Индивидът не успява да контролира тревогата или притеснението
C.Тревогата и притеснението са свързани с три и повече от следните симптоми (през повечето дни на последните 6 месеца): безпокойство, превъзбуденост, нервност; лесна уморяемост; трудно запазване на концентрация или сякаш „всичко ми се изпари от главата“; раздразнимост; мускулно напрежение; нарушения в съня
D.Тревогата, притеснението или физическите симптоми предизвикват клинично значим дистрес или влошават функционирането на индивида в различни сфери от живота
E.Нарушенията не могат да се съотнесат към ефектите от различни субстанции или налично друго заболяване
F.Нарушенията не могат да се обяснят с друго психологическо състояние
В раздел „Разстройства свързани с травма или стрес“ откриваме и белезите, отличаващи пост-травматичното стресово разстройство (ПТСР) от другите две, а именно:
A.Излагане на ситуации свъзрани с реална смърт или заплаха за такава, сериозни наранявания или сексуално насилие като:
-Директна жертва на травматичното събитие
-Свидетел от първо лице на събитието
-Научаващ, че събитието се е случило на член от семейството или близък приятел
-Обект на повтарящо се или екстемно излагане на детайли от събитието (напр. полицейски служители и др.)
B.Наличие на един (или повече) от следните интрузивни симптоми, появили се след събитието:
-Повтарящи се, неволни, интрузивни спомени
-Повтарящи се сънища свързани с травматичното събитие
-Дисоциативни реакции (напр. т.нар. flashbacks)
-Интензивен или продължителен психологически дистрес провокиран от реплики (мисли) напомнящи за събитието
-Значим физически дистрес провокиран от реплики (мисли) напомнящи за събитието
C.Продължаващо избягване на стимули свързани с травматичното събитие и започнали след него. Могат да са: потискане (опит за потискане) на травматични спомени, мисли, чувства и/или отбягване (опит за отбягване) на външни фактори свързани със събитието: хора, места, дейности, предмети…
D.Негативни промени в когницията и настроението свързани с травмата и появили се след събитието:
-Невъзможнист да си спомни важни детайли (дисоциативна амнезия)
-Преувеличени негативни вярвания (или очаквания) нарп. Аз съм лош. На никого не мога да вярвам. Светът е опасен.
-Постоянна, изкривена представа за събитието водеща към самообвинения
-Негативно емоционално състояние (фон) – срам, вина, гняв, страх
-Намален интерес към значими социални дейности
-Чувство за отчуждение, отделяне от другите
-Невъзможност за изпитване на позитивни чувства и емоции
E.Значими промени във възбудимостта и реактивността свързани с травмата
-Раздразнимост и изблици на гняв (с минимална или никаква провокация)
-Безразсъдно или самонараняващо поведение
-Свръхбдителност
-Засилен отговор при предизвикана уплаха (startle response)
-Проблеми с концентрацията
-Проблеми със съня
F.Изброените по-горе критерии са с продължителност повече от месец
G.Нарушенията предизвикват клинично значими нарушения в социалната, работната или други сфери на функциониране
H.Нарушенията не могат да се съотнесат към ефектите от различни субстанции или налично друго заболяване
След този малко по-медицински преглед на трите състояния, който е напълно валиден, искам да представя последните и от гледна точка на естествената психотерапия и начините за терапевтична работа с тях.
Паническите атаки (ПА) и ПР се наблюдават в клиенти с различна характерова типология. Всеки един от петте характера в ЕП – шизоиден, орален, мазохистичен, нарцистично-фаличен (психопатен), ригиден; може да бъде в ядрото на личността на отделния клиент. Също така всяка една от маските (мечтателя, интелектуалеца, агресивния, съблазнителя, недоверчивия) може да бъде носена над характеровата ядка. Това само показва колко пъстър е фонът, който обуславя появата на ПА и ПР. Съществува една особеност, която предопределя преминаването на ПА в ПР и персистирането на последното, а именно: наличието на много силна орална компонента в характеровото ядро. Т.е. в центъра е една своеобразна бездна, която не може да се запълни от нищо – хора, вещи, пари, коли и най-голямата липса – тази на любов, първо към себе си, а след това и към другите. И ПР се явяват идеален начин за запълване на тези вътрешни липси.
Много често в детството се е развил и т.нар. амбивалентен стил на привързване (по Боулби, Ейнсуърт), при който „порасналото дете“ често се чувства необичано от партньора, но в същото време не показва обич и привързаност от своя страна. Сякаш се изразява принципа „искам, но не ми стиска“.
В естествената психотерапия посоката на работа върви по два основни пътя (вектора) – дидактичен и диалектичен. В дидактична посока се работи основно психоаналитично, психодинамично, когнитивно-поведенчески, хипнотерапевтично. Събират се данни за личната и фамилна история на клиента (родители, отношения с тях, значими събития, факти от родовата история – или въпросите, характерни за първичното психотерапевтично интервю). Прави се оценка на състоянието към настоящия момент (включително и общомедицински), както и функционирането в социален, професионален, личен и интимен план; отношението към здравето и спорта (двигателна култура). Задават се въпроси към характеровите компоненти в настоящето (напр. Обичаш ли реда? Какво ще си помислят хората? Можеш ли да оставаш сам? и др.). Благодарение на ЕКПТ се регистрират автоматичните мисли (напр. Ще получа ПА, ако влезна в супермаркета.), откриват се защитните механизми (преувеличена вероятност, катастрофизация, негативен филтър и др.), посочват се междинните убеждения, като накрая се стига и до базисните вярвания (Сам/а съм. Аз съм нищо. и др.). Следва едно реструктуриране на база свързване със здравата научна логика, а впоследствие това реструктуриране може да се осъществи и чрез хипнотерапия, психотелесни опити, молитва, медитация.
След като в клиента се създаде достатъчно ресурс (а по-точно – след като се преоткрие неговият собствен ресурс, защото у всеки човек има такъв) се минава към среща със страха или както още се нарича – прегръщане на страховете. Отива се навътре, към бездънната яма, в която няма нищо (или по-скоро няма Любов), водим клиента към онази част от него, която е „замръзнала“ в бебешкото преживяване Аз съм дефектен. Не ме искат. или Аз не ставам. Отхвърлят ме.; т.е. срещаме го с неговото отхвърлено/изоставено/унижено вътрешно дете. Това става чрез техниките в естествената хипнотерапия, различни психотелесни опити най-вече свързани с доверието; чрез визуализация, медитация, дихателни практики. Може да се използва и постепенната десензитация, наводняването, парадоксалното намерение и като апотеоз – излизането от защитената среда на терапевтичния кабинет – поведенческите експерименти.
Най-общо това е работата по самото състояние. Има обаче още три пункта, на които си струва да се обърне внимание и които са взаимосвързани: рационализации, оставящи човека в комфортната му зона; скритата, вторична печалба и механичната черно-бяла визия за състоянието. Аз не мога да се променя. Такъв/такава съм си. Сега не е времето. и още много други представляват рационални извинения за непоемане на отговорност за собствения си живот. Те поставят човека в позицията на жертва, където се преувеличава важността на външните фактори и те го освобождават от отговорност (външна локализация на контрола). Пътят към израстването и разширяването на зоната на комфорт минава през болката. Разбира се в терапевтичния процес се уважават моментните лимити на човека, защото в противен случай, смея да твърдя, се упражнява насилие върху човека и се постига едно свиване и ретравмиране вместо порастване.
Защо искаш паниката? Защо ти е нужна? На пръв поглед звучат много алогично тези въпроси, но всъщност те не са такива. Когато си зле, сърцето ти бие учестено, не ти стига въздух, не можеш сам/а, обикновено има някой близък около теб (партньор, приятел, родител), който да ти помага, да те придружава и т.н. Ето това е вторична, неосъзната полза. И тя е характерово обусловена – когато човек не може директно да си поиска или смирено да помоли за грижа, внимание, любов (напълно валидни човешки потребности) – идва заобиколният път на състоянието (а в по-общия случай може да бъде дори и телесна болест), чрез който да задоволим тези си потребности. В ЕП търсим пътища за задоволяването им по здрав начин. А ако и визията за света изобщо е силно дуалистична, черно-бяла и не виждаме, че това са двете страни на една и съща монета – нещата стават много трудни за преодоляване. В терапевтичния процес се фокусираме и към тези три аспекта.
По диалектичния вектор се работи по-цялостно – по характеровите уроци, които има да учи клиентът. Самите симптоми на състоянието водят натам. В случая с ПА диалектчната спирала може да изглежда по следния начин: на най-ниското ниво се намират телесните симптоми, които водят до негативно мислене за състоянието, което генерира още страх и последващо желание за бягство. То от своя страна води до ново появяване на телесна симптоматика и кръгът се затваря. На малко по-високо ниво симптомите се виждат като зов за прегръдка, което води до едно цялостно (позитивно) мислене. То отвежда към приемане на страха и желание за самопредизвикване. На още по-високо ниво симптомите предизвикват екстаз, който води до благодарност за случващото се. Страхът се преобразува до заряд, източник на мотивация и сигурност и се стига до себеобичане.
Често неразрешената проблематика на ПА и ПР може да прерасне в ГТР. Генерализираната тревожност може да бъде основата на един своеобразен айсберг, а неговият връх да са различни други състояния и болести – напр. ОКР, хипохондрия, агорафобия, различни алергии, астма, стомашно-чревни заболявания. А когато генерализираната тревожност не се реши – може да премине в изцяло депресивна симптоматика.
Характеровата типология при ГТР също е разнообразна, но има една обща черта в случаите. Наблюдава се силно изразена ригидност (най-често като маска над характеровото ядро), която играе ролята на психологическа и поведенческа тапа. Клиентът притежава висок морал, чувство за справедливост кое е редно и кое не, скованост.
Ще разгледам три комбинации от характерова база и маска, които са типични за ГТР. Първата се нарича Каторжникът – във вътрешността се намира едно садо-мазохистично ядро, а отвън се вижда една ригидна маска. В човека бушува вулкан от емоции, който обаче остава скрит за околните и света. Първичната, здрава агресия не може да излезне навън, защото какво ще кажат другите, пък и без това нямаш право да се отстояваш. Често такъв човек оставя впечатлението за весел и жизнерадостен. Но в природата енергията не се губи, а се видоизменя. В случая първичната агресивност се насочва по единствения възможен път – навътре към себе си. Човекът се превръща в каторжник, който носи бремето си, окован в тежката верига на вината. Именно при тази комбинация характер-маска най-често ГТР прераства в депресия.
Втора възможна комбинация е от едно психопатно ядро обвито от ригидна маска. Тук човекът има вътрешното желание да се покаже, да блести, да привлече вниманието към себе си, но всичките тези импулси са стопирани от едно трябва да се съобразя с правилата и нормата. И отново се заражда вътрешен конфликт, който се проявява в симптомите на ГТР.
Трета комбинация е шизоидно ядро с ригидна маска. Човекът има вярването, че не става, не струва, светът ще ме нарани, а външно се проява като ред и следване на правилата (което носи илюзорна сигурност в случая). Тази комбинация може да доведе и до натрапливости (връх на айсберга), тъй като фантазиите, които се изграждат като защита от шизоидния характер, се сблъскват с ригидни правила, които ги рушат. Тук поставям и знак за внимание, тък като в тези случаи освен за характерови акцентуации може да става въпрос и за подлежащо личностово разстройство или при предиспозиция – дори психоза.
При работа с ГТР отново се следват двата вектора в ЕП. Дидактично работим по уроците на самото състояние. Ползва се анализата и когнитивните методи като база, но не се разчита основно на тях. Чрез тях главно се търси развиване на способността за себерефлексия както и за лекситимия (способност за назоваване на емоциите). Причината е, че изпитваният страх е дълбоко несъзнаван и дори чисто невронаучно се регистрира по различни нервни пътища в мозъка. Разчита се повече на хипнотичната работа, психотелесните опити, наводняване с прерамкиране, дихателни практики (които да чупят ригидната броня), поведенчески опити, молитва, майндфул подход. Посочените методи имат способността директно да „комуникират“ с несъзнаваното. Друга тяхна особеност е, че често се преливат един в друг. Също така, ако има „връхчета“ от други състояния, ги използваме като път към учене на уроците на генерализираната тревожност.
По вектор диалектика следваме общите принципи. Върви се в посока на реструктурине на базисните вярвания и съответно дезавтоматизиране на автоматичните мисли. Своето място тук има и трансперсоналният, интегрален подход. Отделя се място на търсенето на смисъл и разширяване житейската визия като цяло на човека.
ПТСР също има някои характерни особености на терапевтичния процес. От една страна клиентът, идвайки на терапия, може да бъде с коренно различна заявка (напр. невъзможност да се справя със служебните си задължения и депресивност; може да бъде и неприкрита агресивност, садистични прояви. Като тук правя препратка към петте фази на скръбта на Елизабет Кюблер-Рос.) и много дълго време да не стане дума за травматичното събитие, което всъщност отключва водещата симптоматика. Това се дължи на споменатата по-горе дисоциативна амнезия. От друга страна причината могат да са множество малки, повтарящи се травматични моменти дори такива случили се в детството или юношеството на клиента. Основен принцип в работата с ПТСР е, че се работи около травмата. Директното „хвърляне“ в отключващото събитие води до ретравмиране и при предразположение – до психотични симптоми. Когато клиентът преоткрие в достатъчна степен своя вътрешен ресурс за справяне, се преминава към бавно, постепенно, скалирано отиване до травмата и връщане обратно. Ползват се всички методи на ЕП.