Обсесивно-компулсивно разстройство и работа с него в Естествената психотерапия

Обсесивно-компулсивното разстройство е психично състояние, което се характеризира с наличието на автоматични натрапливи мисли и страхове, наречени обсесии, които водят до развиването на отговор под формата на повторяеми реакции, ментални или поведенчески, наречени компулсии.

Интензитетът на обсесиите и честотата на компулсиите е такава, че те се превръщат в голяма част от ежедневието на човек и нарушават неговото нормално функциониране, както вътрешно така и социално, и провокират значителен дистрес и тревожност.

Въпреки че почти винаги страдащият от ОКР осъзнава несъстоятелността на страховете си – той не притежава способността да им се противопостави и опитите му да изключи натрапливите мисли са неуспешни. Така компулсиите остават единствен наличен механизъм за справяне с напрежението, и изпълняването им подхранва и поддържа така наречения порочен кръг на ОКР.

Както и с много тревожни и други състояния – ОКР само по себе си е симптом. Зад различните видове тревожности, фобии, паник атаки, психосоматика, винаги стои някакъв базисен страх, който се нуждае от адресиране. Тема, на която твърде дълго не сме обръщали внимание и за която много често всъщност дори не сме си давали сметка на съзнателно ниво, в резултат на което мъдростта на несъзнаваното ни и на тялото ни се обединяват в опит да осветят този дефицит в нас и да ни провокират да го адресираме.

Така основното вярване, което стои зад ОКР, е “Аз не съм способен да живея в несигурност”, а страхът, който го обуславя, е този от загубата на контрола.

Разбира се ние се страхуваме най-много от това да няма контрол над нещата и хората в живота ни, които са ни най-скъпи и важни. Именно заради това ОКР атакува човек точно през онова, което той най-много цени, и ефектът на натрапливите мисли е толкова силен – те провокират страх, ужас и дори отвращение в изпитващият ги.

Макар и липсата на контрол неизбежно да провокира реакция в нас – здравият начин за справяне с този дискомфорт е през осъзнаването на собствените човешки ограничения и култивирането на доверие. Доверие в собствените способности, в другите, но преди всичко в мъдростта на Живота. Когато обаче поради характерови и други причини човек не е успял да развие това доверие или дори е развил именно обратните убеждения (“Не мога да вярвам на никого”, “Не ставам за нищо”, “Светът е непредвидимо и опасно място”) – страхът от загубата на контрол води до още по-ожесточени опити за постигането му, до вкопчване в правила, ритуали и детайли. Така ОКР винаги е свързано с едно постоянно вътрешно “трябва”, което да предотврати катастрофата.

Обсесии

Mакар и някои обсесии да са по-популярни, всъщност няма “един тип” ОКР – вариантите са толкова, колкото и темите, за които човек може да се страхува. Някои най-чести са:

• ОКР, свързано със заразяване и болести
• Религиозно – мисли и образи, свързани с богохулство, “погрешно” молене, неволно извършване на действия, които биха обидили Бог
• ОКР, свързано с нараняване – натрапливи мисли и образи, свързани с нараняване на себе си и другите
• ОКР, свързано със сексуалната ориентация – човек има натрапливи мисли, свързани с отричане или объркване относно сексуалната си ориентация (например “Какво ако винаги съм бил гей?”, “Как мога със сигурност да знам каква е сексуалната ми ориентация?”)
• Фалшиви спомени – натрапливи мисли за това как човек може да е сигурен какво се случило в действителност в даден минал момент и дали умът му не подменя съдържание
• Екзистенциално ОКР – свръхангажиране с философски въпроси относно живота, съществуването, смисъла, което е повече от просто мислене по тези теми
• Генерализирано ОКР – без конкретна тема; резултат на генерализирана тревожност, която може да се проявява през различни натрапливи мисли или дори през общо усещане за напрежение и неспокойство, за които да се търси облекчение с компулсии

Компулсии

Важно е човек да осъзнае, че докато обсесиите са натрапливи мисли, които възникват автоматично, компулсиите са ментален или действен отговор на тези натрапливи мисли. Няма как да контролираме, спрем или оборим натрапливите мисли. Онова, което може да бъде под наш контрол обаче, е начинът, по който им отговаряме, и там лежи изборът ни.

По-долу разглеждам подробно различните начини за индивидуална и терапевтична работа с ОКР, но основният механизъм за адресиране на компулсиите може да бъде описан в следните стъпки:

Да бъдат идентифицирани > да бъдат назовани > да бъдат спряни/ коригирани. Например: “Забелязвам, че влизам в руминация. Това не ми помага с нищо и знам, че е отговор на тревожността ми. Ще се опитам да спра и да остана в несигурността.”

Понякога компулсиите са с толкова утъпкан път, че също започват да се случват автоматично. Тогава посоката е през работа с осъзнатост и други техники, които да направят възможна първата стъпка – да започнем да ги улавяме.

Ментални компулсии

Тук отделям специално място на менталните компулсии, тъй като познаването им е много важно за адекватното им адресиране, и лесно могат да бъдат припознати като здрави стратегии за справяне, а всъщност единствено подхранват ОКР механизма.

Разпространено погрешно разбиране е, че компулсиите задължително са ритуали – като докосване на определен предмет, казване на определена фраза, подреждане, проверка, почистване и други физически действия.

Много често обаче компулсиите са (и) ментални. Те могат да бъдат по-трудни за идентифициране, тъй като са ненаблюдаеми отстрани и се случват на същото място, където и обсесиите – в ума. Въпреки това механизмът им на възникване е различен и сме напълно способни да ги променим.

Най-често срещаните ментални компулсии са:

• Отменящи мисли – или още неутрализиращи, тоест мисли, които да противодействат на натрапливата мисъл
• Ментално ревю – многократно преиграване наум на отминали разговори и действия в опит човек да се увери дали са били правилни
• Руминация – постоянно прехвърляне в ума на образи, мисли, импулси и тяхното анализиране, проиграване и търсене на начин за контролирането им. Именно заради това “оборването” на натрапливите мисли не работи – то става част от проблема, вместо да бъде решение.
• Магическо мислене – повтаряне на определени фрази или думи наум, например с цел “предпазващо” действие
• Самоуверение – че всичко ще е наред, че обсесиите са невярни и т.н.
• Вътрешна проверка – постоянна проверка на състоянието, емоциите и физическите усещания като отговор на обсесивна мисъл
• Броене наум
• Избягване на определени действия, числа, патърни
• Молитва – като начин за противодействие на натрапливите мисли
• “Изтриване” на образи от съзнанието

Работа с ОКР

Когнитивна – тя е ключова при ОКР, тъй като позволява освобождаването на поне малко ментален и енергиен ресурс, който да бъде вложен в други аспекти на процеса, например медитация, спорт, творчество, които от своя страна да генерират още ресурс.

• Идентифициране на ОКР мислите и различването им от нормалните такива – разбиране на механизма на работа на ОКР
• Реструктуриране – от решаващо значение е да бъде обяснено добре на човек, че реструктурирането се прилага не към самите мисли, а към възприятието за тях и тълкуванието им
• Наводняване – ключов метод при ОКР, използваме го като противодействие на катастрофизацията, която обсесиите се опитват да управляват. Позволява да се работи пряко за пускане на контрола и посрещане несигурността от неправенето на ритуала/ неподдаването на компулсивната мисъл, като предварително се преживее най-лошия сценарий, който всъщност реалността почти никога не може да достигне.
  Възможно е и да не сработи при свръхконтролиращи хора, особено в началото – тогава използвваме други методи.
• Падаща стрела за достигане до базовите вярвания, които стоят под ОКР.
• Вътрешен диалог – разидентифициране с натрапливите мисли и осъзнаване, че те са само една част от вътрешната действителност на човека. И отново – ключово е вътрешният диалог да не бъде спор с натрапливите мисли, а развиване на ново отношение към тях. Когато себерефлексията на човек е висока – напълно възможно е това отношение да достигне до приемане и дори благодарност, а това автоматично намалява интензитета на всяко тревожно състояние, защото е изпълнена една от най-важните му функции, а именно да привлече внимание към същинския проблем.

• Избягваме методи като асертивни утвърждения, вкарване на структура в ежедневието, ритуали и изобщо всичко, което може да подмени натрапливите мисли или да стане компулсия, и така да се превърне в част от ОКР-то. По същата причина внимаваме и всичко, което използваме и даваме на човека като упражнения и практики, да бъде редувано и балансирано (дишания, телесни опити, …..).

Поведенческа и психотелесна – опити за доверие и приемане, за пускане на контрола, за спонтанност и експресия, включително и самостоятелни опити извън сесиите под формата на социални експерименти

Регулация на нервната система:

• Работа с мускулни блокажи – идентифициране на стяганията, развиване на способност за характеризиране по сила, форма, цвят, звук и т.н.
• Заземяване
• Изтръскване, танцуване
• Дихателни техники – диафрагмено, бавни издишвания, физиологична въздишка и много други
• Практики с гласа – хъмкане, крещене, пеене
• Йога
• Ароматерапия, масажи, музика и всичко друго, което регулира конкретната НС

Насърчаваме човек да прави паузи през деня, в които да се фокусира върху дъха си, да прави по-бавни издишвания, да сканира за евентуални стягания. Цялостната идея е да успее поне за малко да излезе от мислите си и да влезе в усещанията си (но не като отговор на обсесиите!). Да спре да съществува единствено в ума си и да влезе в тялото, защото само когато имаме връзка с него сме способни да сме тук и сега – а настоящето е моментът, който ни дава сигурност и обезсилва страховете.

Медитация и хипнотерапия

Медитацията обикновено е предизвикателна за хора с ОКР, защото е свързана с пускането на контрола, а състоянието им се опитва да ги предпази именно от това. Затова опитваме дотам, докъдето е възможно и търсим най-постижимия за човека вариант – например в началото медитация с отворени/притворени очи, водена медитация за сканиране на тялото (за да не изпада ума в паника от липсата на структура), и лека полека преминаваме към други хипнотични подходи като илюзия за избор, утилизация на съпротивите, нарушаване на физичните закони, приказно говорене и т.н.

В идеалния случай целта е чистата медитация – наблюдаване на мислите в тишина, стоене между тях. Така човек може да се научи, че вместо до безкрай да се опитва да намира по-добри отговори, с които да оборва ума – изобщо не е нужно да влиза в диалог с него и да отговаря на въпросите му.

Практики, които човек да развива и изследва сам:

• Всички споменати дотук – когнитивна и поведенческа работа, връзка с тялото, медитация. Истинското лекуване се случва извън кабинета на психотерапевта, той дава основно насока и подкрепа. Процесът по интегриране на нови модели и изместването на старите и автоматични винаги е труден и болезнен, но без ежедневно практикуване се превръща в невъзможен.
• Разсейване – не винаги човек има ресурс за когнитивно реструктуриране или телесни практики. Понякога успехът е в това да успее да игнорира натрапливите мисли и вместо да се поддава на компулсиите си – да си пусне сериал или подкаст, да изчисти, да излезе на разходка
• Спорт и физическа активност – такава, която да допада на човек, да му носи удоволствие, и по възможност да има пространство за свобода и интерпретация

• Творчество – например танц, рисуване, моделиране, като насърчаваме да бъдат практикувани без план и предварителна идея за това точно какво и как
• Духовност – разбира се това е строго индивидуално, но разширяването на перспективата за живота, неговия смисъл и движещи принципи неизбежно има радикален факт върху възприятието ни за нуждата от контрол

Работа с характера и базисните страхове

Когато човек попадне във водовъртеж, единственият му шанс за спасение е през това да се опита да плува право надолу, към дъното, а не да се съпротивлява и да търси бързо бягство. По същия начин в психотерапевтичния процес няма как да се постигне устойчив резултат, ако не се стигне до онези дълбоки страхове и базисни убеждения, които са задали не само текущото състояние на човек, а и около които са организирани всичките му механизми за справяне и животът му като цяло.

Характерът е ключова част от съдбата на човек. Най-дълбоките му страхове са неговият най-голям и скрит потенциал. Психичните и телесните симптоми са онова, което ни позволява да достигнем до него.

Под ОКР-то обикновено стои неадресирана генерализирана тревожност и затова след като до известна степен ОКР-то бъде адресирано, често тревожността се засилва и разгръща още повече. В този смисъл в ОКР винаги се съдържа някаква доза ригидна компонента (като база или маска). Каквато и да е обсесията – компулсиите, които човек ползва, за да я заглуши, са всъщност вътрешни правила и вярвания за това какво “трябва” да направи, за да си осигури поне някакво известно ниво на сигурност и да се предотврати случването на най-големите му страхове.

Тези страхове са на пръв поглед свързани със самия човек и близките му, но в същината си са свързани с базисните вярвания. Така “персонализираме” работата по пускане на контрола спрямо характеровата структура (и разбира се спрямо цялостната съвкупност от индивидуални особености на човека):

Садо-мазохистичен – работим със загубата на контрола в посока на това да си позволява да бъде гневен, да изразява потисканата си агресия, за да може впоследствие да се стигне до умението за здраво заявяване; да си позволи социална и професионална реализация

Психопатен – пускане на контрола през това да си позволи да е слаб, зависим от другите, да иска помощ; също да бъде странен, неадекватен, да си разреши да се изразява свободно, включително през творчество

Ригиден – насърчаваме човек да си позволи да си почива, да отделя време за дейности, които му носят чисто удоволствие

Орален – пускане на контрола над това да бъде свързан с другите на всяка цена; да се научи да бъде сам и да се наслаждава на това

Шизоиден – при него страхът е най-базов, от самия живот, а контролът се изразява през това да избягва всякакво включване в него, в това число и връзка с тялото си, и именно на тези аспекти акцентираме в процеса

Директната работа по ОКР е тясно свързана с тази по характера и макар и в началото с приоритет да е адресирането на състоянието, за да има човек ресурс за дълбочинна работа- по един естествен път тези два процеса се развиват успоредно. Това изразява водещите в Естествената психотерапия принципи на диалектиката и дидактиката, за които съм говорила подробно в отделна статия.

Разбира се има случаи, в които успокояването на натрапливите мисли е достатъчно за клиента да напусне терапевтичния процес, и това е негов изобр, който трябва да уважим.

***

Както с всяко друго състояние – и при ОКР не работим на всяка цена, не се борим да постигнем нещо насила. Макар и като терапевти да водим процеса – работим според темпото, ресурсите и особеностите на човека, както и според онова, което най-много му резонира. Работим с човека срещу нас и всичко, което той може и иска да разгърне, а не с етикети и рамки. Най-важно е да видим в каква посока го води състоянието, какви липси се опитва да освети, и в този смисъл най-важната ни задача е да му помогнем и той да ги види, а не точно как да стигне до тях или как да ги “оправи”.

Особено когато става дума за ОКР би било особено парадоксално да подхождаме според някакъв предварително фиксиран от нас модел и през желанието твърдо да контролираме процеса и резултатите от него, имайки предвид, че се опитваме да помогнем на човек да се научи тъкмо на обратното – а именно пускане на контрола, смирение и доверие.